Aumento seno: come guidare i processi decisionali nella Mastoplastica Additiva
Per anni il processo decisionale negli interventi di ingrandimento del seno è stato determinato dai desideri delle pazienti e dalle preferenze dei chirurghi plastici, essendo la scelta della dimensione e del tipo di impianto, nonché la sua posizione e l’incisione eseguita per introdurlo, una decisione condivisibile. Solo nell’ultimo decennio, sono state esaminate alcune procedure per una più accurata pianificazione preoperatoria al fine di migliorare i risultati, fornendo alle pazienti tutte le informazioni necessarie per aiutarle a comprendere la tecnica chirurgica e i dettagli del pre e postoperatorio.
Un approccio scientifico all’aumento del seno è d’obbligo per ottenere buoni risultati, duraturi nel tempo, con bassi tassi di complicanze e alti livelli di soddisfazione. Affinché questo accada, è importante dedicare ampio spazio alla prima visita per ascoltare i desideri della paziente, analizzare le caratteristiche della pelle e dei tessuti mammari, le dimensioni della parete toracica e la forma delle mammelle, ricordando sempre che il non pianificare espone all’insuccesso.
Il primo step da superare è trovare il giusto equilibrio tra i desideri delle pazienti e le specifiche caratteristiche dei loro quadri clinici, tenendo presente che il 20% circa dei motivi di insoddisfazione è legato alle dimensioni delle protesi.
È importante, quindi, perseguire una Chirurgia Plastica basata sull’evidenza ovvero su dati oggettivi, per ottenere risultati prevedibili e privi di possibili insoddisfazioni. L’obiettivo è quello di far comprendere alle pazienti le reali possibilità dei loro tessuti e i limiti dei risultati ottenibili, sulla base di misurazioni oggettive e quantificabili. Un semplice disegno o un’immagine precostituita, oltre a personalizzare il percorso decisionale, mi è di aiuto nell’illustrare i tessuti interessati dall’intervento e le varie possibili tecniche chirurgiche.
Parametri fisici e caratteristiche delle protesi per determinare forma e volume del seno
La scelta del volume delle protesi mammarie non è arbitraria, ma soggetta alla larghezza dell’emitorace, ovvero alla distanza dalla linea medio-sternale, che decorre al centro del torace, all’ascellare anteriore, cioè quella linea virtuale che scende perpendicolarmente dall’angolo anteriore dell’ascella; l’ampiezza di quest’area condiziona il diametro della protesi.
La forma finale del seno dipenderà dal volume della protesi in relazione alle caratteristiche dei tessuti mammari (pelle, ghiandola, grasso e muscolo pettorale) che andranno ad accoglierla. Solo dopo una definizione obiettiva dei parametri specifici della paziente (dimensioni della parete toracica, larghezza della base del seno esistente, distanza tra fossetta sternale e capezzolo, spessore mediale, laterale, superiore e centrale dei tessuti esistenti, ampiezza inframammaria, distanza capezzolo-solco inframammario), sarà possibile scegliere la migliore larghezza, altezza e proiezione dell’impianto.
È bene tenere presente che, se da una preesistente coppa B vogliamo raggiungere una coppa D, si duplica il volume della mammella, mentre se da una coppa A si vuole raggiungere una D, lo si quadruplica, con una maggiore sollecitazione dei tessuti mammari che espone a risultati estetici non del tutto naturali.
Aumento seno e tecnica chirurgica.
Valutazione dell’incisione cutanea per l’introduzione della protesi e sua posizione nel contesto del cono mammario
Ancora negli anni ’90, per inserire le protesi nel contesto del cono mammario, la preferenza dei chirurghi plastici era l’incisione nel solco sottomammario. Già alla fine di quel decennio, fu evidente che, per migliorare il risultato estetico di una Mastoplastica Additiva, fosse opportuno dissimulare la cicatrice nel contesto della pigmentazione areolare. L’incisione nel solco sottomammario agevola l’operatore, sia per un più rapido approccio ai piani anatomici che ospiteranno la protesi, sia per la facilità di inserire voluminosi impianti in pazienti con areole piccole. Tuttavia, è necessario che la paziente comprenda bene che la cicatrice residua può sminuire il risultato estetico e, in alcuni casi, può risultare visibile al di sotto o al di sopra del solco sottomammario.
A mio avviso, l’incisione emiperiareolare inferiore è la più idonea a dare buoni risultati estetici. Sul contraddittorio se tale incisione possa più o meno ridurre la sensibilità dell’areola o impedire l’allattamento, posso assicurare che nella mia esperienza clinica non ho mai riscontrato tale contrarietà.
Sulla posizione della protesi, credo sia oramai indiscutibile che l’ubicazione retromuscolare permette i risultati più soddisfacenti:
- dissimula l’impianto dietro il Muscolo Grande Pettorale, con un décolleté molto naturale;
- evita la sgradevole immagine a “boccia”;
- riduce l’insorgenza di una complicazione tipica di questa chirurgia, ovvero la “contrattura capsulare”.
Negli ultimi anni, si è sempre più affermata la tecnica “Dual-Plane” che consiste nel posizionare la protesi su due diversi piani anatomici. All’alloggiamento retromuscolare, si associa una disposizione retroghiandolare in corrispondenza del polo mammario inferiore. Una scelta consigliata quando è presente una ptosi di I° grado.
Aumento seno: caratteristiche a confronto nella scelta delle protesi mammarie
Sfatiamo l’equivoco che le protesi mammarie, oggi, essendo garantite a vita, siano indistruttibili. Al pari di tutti i materiali di consumo, vanno incontro a usura e perdono col tempo la loro compattezza, solidità e affidabilità. La garanzia a vita equivale a una loro gratuita sostituzione, qualora dovesse subentrare una complicanza come la rottura. È bene sottolineare che le protesi di ultima generazione devono essere sostituite preferibilmente dopo quindici anni, per evitare complicazioni che, oltre ad alterare il risultato estetico, creano un sensibile danno organico.
Per la loro forma, si distinguono in “tradizionali”, uniformemente convesse nella parte anteriore, e “anatomiche”, con il polo inferiore più proiettato in avanti. Volendo orientarsi verso un seno più naturale, la scelta depone per le prime, le tradizionali o rotonde, dove il gel di silicone si sposta al variare della posizione nello spazio e tende a scivolare in basso o lateralmente, nella posizione eretta o sdraiata.
È bene sapere che le anatomiche, per mantenere la forma a goccia, hanno un guscio più rigido e un gel di silicone ad alta densità che rende la consistenza della mammella più dura. Inoltre, penalizzano i quadranti superiori della mammella per la minore proiezione del loro polo superiore.
Nella scelta delle protesi mammarie è opportuno valutare due peculiarità che le contraddistinguono: l’involucro esterno e il gel in esso contenuto. L’involucro esterno è realizzato in silicone solido. Per ridurre l’insorgenza della temuta contrattura capsulare, piccole prominenze rendono la superficie esterna irregolare (testurizzata): macro, micro o nano-testurizzate, sono caratteristiche che variano a seconda delle aziende produttrici.
Negli ultimi anni le macro-testurizzate sono state messe in discussione e una nota azienda americana ne ha sospeso la produzione in attesa di nuovi riscontri scientifici in grado di escludere una possibile temuta complicanza, la BIA-ALCL.
Attualmente, il mio consiglio è di orientarsi verso le nano-testurizzate, frutto di una recente evoluzione che ne ha migliorato la biocompatibilità.
Per quanto riguarda il gel di silicone, questo può essere polimerizzato a densità diverse. Il gel cedevole, piuttosto fluido, di prima generazione è stato sostituito nelle protesi di ultima generazione da un gel “coesivo” che, a seconda della densità, può dare la consistenza di un seno giovanile o quello più morbido di una donna adulta.
Conclusioni
Il processo decisionale nella Mastoplastica Additiva è una scelta complessa. I migliori risultati possono essere raggiunti solo attraverso una buona pianificazione preoperatoria, una corretta conoscenza dei dispositivi disponibili e l’applicazione di una rigorosa appropriata tecnica chirurgica. Per evitare motivi di insoddisfazione, ci si deve attenere all’evidenza del quadro clinico, soggettivo e unico per ogni paziente, nella ricerca di un equilibrio tra i suoi desideri e la caratteristica dei suoi tessuti.
